Les chaussons bleus

Garde à SOS médecins

Je peux le dire maintenant, je n’étais pas très bien disposée quand je suis arrivée chez vous. Depuis le matin, j’avais enchaîné les visites, 27 au total, et je n’avais pris que quelques minutes pour manger à midi.

Quand j’ai reçu l’ordre de visite sur mon portable, il était minuit et je pensais enfin pouvoir aller manger. Quand j’ai vu que vous me faisiez venir pour une douleur du coude, et que, cerise sur le gâteau, vous habitiez à 25 km, je peux bien vous l’avouer, j’ai grincé des dents.

J’aurais pu vous faire une petite remarque désagréable. Ce n’est pas trop mon genre, mais franchement la journée avait été longue.

Je ne vous ai pas fait de remarque désagréable. Je n’ai pas beaucoup parlé en fait. Quand je vous ai vue, toute petite au fond de votre lit, votre teint se confondant avec la blancheur immaculée de vos draps, j’ai compris qu’il fallait agir vite. Le coude a été rapidement examiné. Cette douleur, que vous décriviez insupportable, n’était déclenchée ni par la palpation, ni par la mobilisation.

Et puis vous m’avez raconté le malaise, les vomissements, tout le reste en fait. Le coude n’était pas le plus important. Vous aviez peur, je le voyais dans vos yeux. Vous avez senti vous aussi que la situation vous échappait.

La tension basse, le pouls à 40, l’ECG modifié, votre pâleur, vos vomissements bilieux. J’ai composé le 15 et fait déclencher une équipe SMUR. En les attendant, vous avez tenu à vous lever pour préparer vos affaires, je vous ai suivie à la trace, craignant que vous ne tombiez.

Vous m’avez demandé mon avis sur la paire de chaussons qu’il convenait le mieux d’emporter. Question incongrue, bien sûr, mais vous aviez sûrement besoin de vous raccrocher à quelque chose de futile pour ne pas perdre la face.

Moi, je ne comprenais toujours pas comment j’avais pu déclencher un SMUR sur une douleur de coude. Peut-être que je me trompais ? Ils allaient rigoler, c’est sûr, peut-être m’engueuler.

Je vous ai demandé de vous rallonger. Ils sont arrivés, vous ont scopée et perfusée. Ils n’ont pas rigolé du tout en fait. Le médecin urgentiste m’a remerciée. Vous êtes partie, avec cette incompréhension et cette angoisse dans les yeux. Vous aviez les chaussons que nous avions choisis ensemble aux pieds.

Il était une fois…

Récemment, j’ai brillamment diagnostiqué une gastro-entérite aiguë chez un jeune homme de 20 ans. J’étais en train de rédiger l’ordonnance qui allait le sauver, quand il a lâché LA phrase qui m’a fait penser que mes oreilles hallucinaient.

« De toutes façons, c’est sûrement à cause des vers, hier c’était pleine lune. »

J’ai immédiatement dégainé mon arme imparable quand je ne sais pas quoi répondre : « Mmmh mmh ». Il n’a pas insisté et nous en sommes restés là.

Je ne suis pas originaire de la région, et je n’ai jamais entendu parler de vers quand j’étais gamine. Mais visiblement, ici, c’est une autre histoire.

J’ai repensé à une conversation que j’avais eue avec la cousine de mon amoureux, fille intelligente et plutôt rationnelle au quotidien.

« Mais tu sais, Grana, les vers ça existe, hein.

– Oui je sais bien, mais…

– Ca donne de la fièvre, et puis tu deviens d’une drôle de couleur, un peu vert.  Même que des fois ils montent au cerveau, et que les gamins peuvent convulser.

– Euhhh.. (je cherche activement une piste dans mes souvenirs ténus de parasitologie)..ça reste rare en France, quand même, il me semble.

Ah non, c’est super fréquent, et surtout pendant la pleine lune. D’ailleurs, moi je vermifuge mes petits en préventif régulièrement, c’est plus prudent.

– Mmmh mmmh. »

J’avais jeté l’éponge et je l’avais laissée à ses croyances. Sur le coup, je me rappelle que cette conversation m’avait prodigieusement agacée, surtout venant d’elle. Comment pouvait-elle croire à ces fadaises, à notre époque. Le temps de nos arrière grands-parents reclus dans leurs campagnes me paraissait bien révolu.

Et bien non. Il y a encore un paquet de croyances ancestrales, qui circulent de génération en génération. Ca m’agace et me fascine à la fois.

Et après tout, qui suis-je, moi, avec ma toute maigre expérience, pour rejeter ces croyances venues d’époques lointaines ?

Maintenant je laisse dire. Je les laisse croire aux vers de pleine lune et à l’ail pour les repousser, aux gens qui arrêtent le feu etc.. Et je me dis qu’il y a sûrement un peu de vrai dans le lot, bien que non prouvé scientifiquement.

Pour l’instant ce n’est pas bien méchant, mais je serai ennuyée le jour où j’aurai l’impression qu’un patient se fait avoir par un rebouteux. Je ne sais pas comment je gèrerai la situation à ce moment là. La rencontre entre « l’evidence based medicine » et les croyances de grand-mère peut rapidement devenir un exercice hautement périlleux.

Et si je m’installais ? – Suite

Ca y est, je l’ai fait. J’ai dit oui. Et depuis, je suis écartelée entre une grande joie et une terreur sourde.

Cette décision me réjouit car je vais enfin pouvoir exercer la médecine comme je l’entends, ma médecine. Je vais avoir mon cabinet, que je rangerai moi-même. Je ne perdrai plus mon temps à chercher les abaisse-langues dans tous les tiroirs en râlant .

Plus important encore, je vais avoir mes patients. Ils me choisiront, me feront confiance. Nous pourrons avancer ensemble, approfondir des situations que trop souvent je ne fais que survoler.

J’aurai un planning structuré, préalable nécessaire chez moi à la structuration de ma propre vie. Travailler ponctuellement 15 jours par ci, 15 jours par là, ça ne m’a jamais convenu.

Donc tout baigne. Sauf que je suis une trouillarde. J’ai l’angoisse de ne pas être à la hauteur, de faire des erreurs, de décevoir… La confiance en soi ne s’improvise pas.

Et comme j’aime bien me lancer des défis qui font flipper, j’ai accepté des gardes prochainement à SOS médecins, avant de débuter ma collaboration. Initialement je m’étais dit qu’une piqure de rappel en médecine d’urgence me ferait le plus grand bien. Maintenant…je peste contre moi-même (et je révise).

Bref, je suis très heureuse de mon choix, tout en cauchemardant toute les nuits, doux paradoxe. Vivement la suite !

 

 

 

Poisson grillé à la banane plantain

Déjà 8 ans que je les connais. J’étais alors une étudiante, j’effectuais mon stage d’été dans ce sordide service de cardiologie. J’y ai appris à identifier et différencier les souffles cardiaques, j’en suis sortie balèze en sémiologie cardiaque.

J’ai surtout appris que le rhumatisme articulaire aigu existait encore, et qu’on pouvait en mourir à 23 ans. J’ai appris que les parasitoses pouvaient provoquer une anémie intense, et qu’on pouvait en mourir aussi, faute de poches de sang disponibles.

Ils étaient étudiants, comme moi. Un soir, ils m’ont invitée à manger chez celui qui avait la plus grande chambre, à vue de nez  6m². Nous nous sommes tous assis sur le lit, et nous avons dégusté un succulent plat de chez eux. En dessert, ils m’avaient cuisiné un gâteau au chocolat, délicate attention pour me faire plaisir.  Je me suis toujours demandée où ils avaient pu acheter le chocolat, et comment ils avaient fait cuire ce gâteau,  étant donné l’absence de four et leur matériel de cuisine rudimentaire. Ce soir là, une grande amitié est née.

Les études de médecine revenaient trop cher dans leur pays d’origine, c’est pourquoi ils se retrouvaient là, étrangers, un peu comme moi. Ils n’avaient pas vu leurs familles depuis plusieurs années, car le trajet revenait bien trop cher. L’un d’eux me racontait qu’il avait tenté le trajet par la route une fois, mais qu’il s’était fait braquer et dépouiller en chemin, il n’avait pas eu d’autre choix que de faire demi-tour. Il s’estimait heureux d’en être sorti vivant.

Depuis, nous n’avons jamais perdu contact. Ils sont devenus internes en même temps que moi. Mais il a fallu changer de pays à nouveau. Ils y sont allés, sans se poser de questions, c’était de toutes façons la seule solution pour accéder à leur rêve. Alors que mes premiers salaires d’interne me procuraient un certain confort de vie, ils devaient encore se contenter de petites chambres d’étudiants . Toujours avec le sourire.

Plus tard, ils ont du quitter précipitamment le pays, à cause d’une instabilité politique majeure. Ils ont retrouvé leurs familles, seul point positif à cet exode forcé. Depuis, ils travaillent là bas, l’un en brousse l’autre en ville. Ils ne perdent pas espoir de pouvoir reprendre leur internat. C’est prévu pour dans deux mois, sous réserve d’acceptation de leur visa.

Je ne suis pas une fille facile, je suis du genre insatisfaite permanente. Mais quand je pense à eux, ou que je raccroche d’une conversation avec l’un d’entre eux, comme tout à l’heure, je me fais l’effet d’être une petite fille gâtée-pourrie.

Tant de sacrifices, tant de ténacité, et tant de bonne humeur à la fois…ils forcent mon admiration.

Les supers-pouvoirs du Dr Kent

« Ah bon, vous ne me remettez pas le dos ? » Non.

 

« Sérieusement, vous m’envoyez aux urgences pour ce hameçon planté perpendiculairement à mon doigt ? » Oui.

 

« Quoi, vous m’envoyez chez le dermatologue pour enlever ce grain de beauté qui me gêne ? » Oui.

 

« Maintenant c’est mon épine calcanéenne droite qui me fait souffrir. Kent m’avait infiltré le talon gauche, et ça m’avait fait beaucoup de bien. Vous pourriez peut-être faire la même chose à droite ? » Non.

 

La prochaine fois que je remplacerai le Dr Kent, il faudra que je pense à me fabriquer une petite pancarte au préalable :

 

« Docteur Granadille, médecin normal. Ne possède pas les super-pouvoirs du Dr Kent, veuillez passer votre chemin si sollicitation d’un de ces pouvoirs »

 

Le Docteur Kent sait tout faire. Il remet des vertèbres, il infiltre à peu près toutes les articulations, il suture tout ce qui doit être suturé, il retire des hameçons, il retire les grains de beauté/molluscums/kystes en tout genre, il évacue les hémorroïdes, il pose les stérilets, etc…

J’admire ces médecins, vrais médecins de campagne qui excellent dans la polyvalence, et j’ai un sacré complexe d’infériorité quand je le remplace.

Ceci-dit, j’ai bien conscience que son activité n’est pas représentative de la médecine générale habituelle, et que tous les médecins ne sont pas supposés avoir de supers-pouvoirs. Rassurée ?

 

Non, pas vraiment en fait. Car sans parler des super-pouvoirs, que je n’obtiendrai sans doute jamais, j’ai vite réalisé, au gré de mes remplacements, à quel point ma formation ne m’avait pas préparée à la médecine générale.

Combien de fois m’est-il arrivé de chercher discrètement sur Internet, pendant que le patient me parlait d’un problème dont je ne connaissais que le nom (et encore..).

Que le premier remplaçant à qui ça n’est jamais arrivé me jette la première pierre.

 

Périostite, épine calcanéenne, pytiriasis rosé de Gibert, verrue séborrhéique, aponévrosite plantaire, tendinite, syndrome d’Osgood-Schlater…

Ce sentiment de honte, en pensant à ce que la dermatologue du coin allait penser de moi en voyant débarquer à sa consultation tous mes patients boutonneux/papuleux/prurigineux.

Le premier BCG, la première IDR.

La bonne blague de la « psychothérapie de soutien », mot-clé important pour les ECN. Je ne sais pas vous, mais ma psychothérapie de soutien à moi consiste à compatir, hocher la tête, et laisser parler.

Et je ne parle meme pas des joies administratives et autres urssaferies relatives à l’exercice libéral.

 

Ça fait maintenant un petit moment que je remplace, et même si je m’améliore tous les jours, il m’arrive encore de découvrir des diagnostics ou termes inconnus. Le dernier en date, c’est « grenouillette », plutot mignon, non ?

« Le Dr Kent m’a dit que j’avais une grenouillette.

Mmmhh (je regarde dans le dossier, il est écrit grenouillette, rien de plus), mmmh  »

Pour information, une grenouillette est un kyste de rétention salivaire au niveau des glandes sublinguales.

 

Notre formation n’est pas inutile, loin de là. Nous apprenons à diagnostiquer et à flairer les diagnostics graves, ce qui est finalement le plus important. Grâce à cette formation, je pouvais, dès mes premiers remplacements, gérer la douleur thoracique, l’urgence digestive ou la pneumopathie.

Pour autant, fait-elle de nous de bons médecins généralistes ?

Tout dépend de la définition du « bon médecin ».

Pour moi, un bon médecin généraliste doit savoir repérer l’urgence, c’est évident, mais aussi savoir gérer les problèmes non graves du quotidien. Et cela, ce n’est pas en un semestre ou deux que nous pouvons l’acquérir.

Les internes de médecine générale ont besoin de stages hospitaliers, notamment aux urgences et en pédiatrie, pour apprendre à repérer l’urgence, et pour appréhender la prise en charge très spécifique des enfants. Mais ont-ils réellement besoin de tous ces stages en service, pendant lesquels ils apprennent des prises en charge spécifiques et souvent protocolisées qu’ils oublieront, et dont il ne se serviront jamais ?

Est-ce l’interne qui a besoin du service, ou le service qui a besoin de l’interne ?

 

Je pense qu’il serait utile de diversifier les terrains de stage en libéral, dès l’externat, mais surtout pendant l’internat. D’une part pour sortir d’un modèle centré sur l’hopital (cf Médecine 2.0), mais aussi pour mieux nous préparer à notre profession.

Car j’entends bien qu’il n’y a pas le feu, et que nous pouvons nous former sur le tas, c’est d’ailleurs le cas aujourd’hui. Mais franchement,  c’est tout de même un peu râlant de faire 9 ans d’études pour finalement se sentir comme un débutant lors du premier remplacement.

 

Madeleine

« Hey Jude, don’t make it bad, take a sad song, and make it better. » Je dois avoir trois ou quatre ans, mon frère joue les Beatles au piano.

« C’était un cordonnier, sans rien d’particulier, dans un village dont le nom m’a échappé. » Goldman rythme les moments passés avec ma sœur, qui me couvre de cet amour aigre-doux si spécial. J’ai cinq ans.

La sonate à Kreutzer de Beethoven me renvoie immanquablement à mes nausées enfantines dans la voiture de mon père. « Papaaa, j’ai envie d’vomir… » Je ne supportais pas le skaï.

« Karma Police, arrest this man, he talks in maths. » Echange scolaire à l’étranger, premières bêtises, premières histoires de cœur.

« Come as you are, as you were, as I want you to be. » Kurt chante sur ces années sombres, je découvre l’envers du monde des bisounours. Ma meilleure amie suit un chemin chaotique, je suis à deux doigts de sombrer avec elle.

« Empty spaces, what are we living for, abandoned places, I guess we know the score. » Je dois prendre mon bus pour le collège, je suis en retard, et j’entends pour la première fois « The show must go on ». Je suis stupéfaite, je reste les bras ballants devant mon poste de radio, je finis par louper mon bus.

« Bob Morane contre tout chacal, l’aventurier contre tout guerrier. » J’ai beau détester Indochine, cette chanson est emblématique des boums au lycée.

Et ainsi de suite… je pourrais poursuivre à l’infini. Parler de « Relax, take it easy » la veille de l’internat, de « j’aurais aimé être une mouche, une mouche manouche » pour mon adorable ancienne coloc et amie qui me manque, d »Un virage à droite, un peu sec, qui te plaque à moi » pour mon amoureux.

Je m’aperçois que chaque moment de ma vie, chaque personne fréquentée m’évoque une musique. Et si par hasard j’entends cette musique, je suis immédiatement transportée à ce moment précis, avec cette personne, même si je ne l’ai pas vue depuis des années, même si parfois je sais que je ne la reverrai pas.

Je ne sais pas si c’est pour tout le monde la même chose, mais il me semble que le cours de ma vie se décline en une succession de musiques toutes différentes. Chacun d’entre nous a peut-être sa propre suite musicale, unique et personnelle, sa « carte d’identité musicale » en quelque sorte.

Et pourquoi pas une MUSt ?

Le Docteur Kent est installé ici depuis plus de 40 ans. Petit à petit, il s’est constitué une patientèle fidèle, et le lien qui l’unit à tous ces gens est fort. Il ne peut se résoudre à les abandonner comme ça. La plupart des médecins du secteur, débordés, n’acceptent plus de nouveaux patients. Comment faire ? Que faire de tous ces agriculteurs retraités qui ont vieilli en même temps que lui ? Un médecin étranger l’a contacté par mail récemment, car il serait intéressé par la reprise du cabinet. Seulement voilà, il est en train d’apprendre le français. Kent est un peu sceptique.

Alors il continue, il repousse toujours plus loin sa date de départ à la retraite. Moi je l’aime bien le Dr Kent, même s’il m’impressionne avec tous ses super-pouvoirs (je vous en parlerai dans un prochain billet).
Et j’aimerais bien accepter sa proposition récurrente de succession.

Mais… il y a un gros mais.

Actuellement, Kent travaille beaucoup, de 9h à 21 heures, il revient le samedi après-midi pour gérer la paperasse accumulée. Tout cela, je l’ai vécu quand je l’ai remplacé, et je l’ai observé quand j’ai remplacé ses associés.

Voilà le constat actuel. Maintenant, projetons nous un peu plus loin, dans un avenir proche, mettons 10 ans… une bonne moitié des médecins du secteur sera partie à la retraite.

J’ai toujours aimé travailler, parfois tendance hyperactive, et j’adore mon travail. Mais franchement, il faut avouer que ça sent le traquenard à plein nez. Nous sommes entraînés dans un cercle vicieux. Moins il y a de médecins, plus il est difficile d’exercer, moins l’installation est attractive, et moins il y a de médecins, et rebelote.

Kent ne part pas pour l’instant, car il trouve que ce serait déloyal vis à vis de ses patients et de ses associés. Pour combien de temps encore ?

A quelques kilomètres de là, il y a le cabinet du Dr Lulu. Il a le même âge que Kent, mais il est malade. Dans quelques mois, il partira, sans successeur, pas le choix. Il a déjà trop repoussé l’échéance.

Lulu et Kent ne sont pas très optimistes quand on leur parle de l’avenir de la médecine générale. Ici, nous sommes situés en campagne, certes, mais à quelques kilomètres de la mer seulement, près d’une zone hautement touristique. Malgré cela, nous sommes en zone sous-médicalisée.

Récemment, on m’a proposé de participer au projet #PrivésDeDéserts, et j’ai accepté, avec un grand enthousiasme. Je comprends tout à fait que ces propositions puissent déranger, car elles ne s’inscrivent pas dans le modèle traditionnel de médecine générale « à la française ». Mais le monde évolue, et la médecine générale aussi. Je suis persuadée que les patients de Lulu et Kent seraient ravis de voir des jeunes médecins affluer dans leur campagne.

Ils seraient peut-être un peu gênés au début de ne pas voir le même médecin à tous les coups. Mais ils s’y feraient vite, comprenant que tout est noté dans le dossier, et qu’il n’est pas nécessaire de tout réexpliquer à chaque consultation.

Et je suis persuadée que Lulu et Kent verraient d’un bon oeil la création d’une MUSt entre leurs deux cabinets, soulagés de pouvoir partir l’esprit tranquille.

Médecine générale 2.0

Les jeunes médecins ne veulent plus s’installer en zone rurale, c’est un scandale. Leurs études sont payées par l’état, ce sont des nantis, et ils ne veulent pas soigner les braves gens de nos campagnes, mais que fait la police ?

Mon propos est un poil caricatural, mais je ne suis pas si loin de ce que je peux entendre, dans les médias, ou de la bouche de ma grand-mère.

Les médecins seraient-ils donc devenus des fainéants ? Où est-il le bon médecin de famille qui travaillait 6 jour sur 7, 16 heures sur 24 ??

Et si on essayait de réfléchir calmement, sans juger ou accuser qui que ce soit, dans le seul but de trouver des solutions ?

Essayons un peu, pour voir.

Le texte qui suit est issu de la réflexion de 24 médecins blogueurs, signataires de ce texte.  D’autres médecins non blogueurs, ainsi que quelques spécialistes, ont également participé à ce travail, permettant ainsi de l’enrichir par leurs idées.

Le téléchargement en version PDF est possible ici :
Médecine générale 2_0 (avec une bien meilleure mise en page).

 

Médecine générale 2.0

Les propositions des médecins généralistes blogueurs

pour faire renaître la médecine générale

Comment sauver la médecine générale en France et assurer des soins primaires de qualité répartis sur le territoire ? Chacun semble avoir un avis sur ce sujet, d’autant plus tranché qu’il est éloigné des réalités du terrain.

Nous, médecins généralistes blogueurs, acteurs d’un « monde de la santé 2.0 », nous nous reconnaissons mal dans les positions émanant des diverses structures officielles qui, bien souvent, se contentent de défendre leur pré carré et s’arc-boutent sur les ordres établis.

À l’heure où les discussions concernant l’avenir de la médecine générale font la une des médias, nous avons souhaité prendre position et constituer une force de proposition.

Conscients des enjeux et des impératifs qui sont devant nous, héritages d’erreurs passées, nous ne souhaitons pas nous dérober à nos responsabilités. Pas plus que nous ne souhaitons laisser le monopole de la parole à d’autres.

Notre ambition est de délivrer à nos patients des soins primaires de qualité, dans le respect de l’éthique qui doit guider notre exercice, et au meilleur coût pour les budgets sociaux. Nous souhaitons faire du bon travail, continuer à aimer notre métier, et surtout le faire aimer aux générations futures de médecins pour lui permettre de perdurer.

Nous pensons que c’est possible.

Sortir du modèle centré sur l’hôpital

La réforme de 1958 a lancé l’hôpital universitaire moderne. C’était une bonne chose qui a permis à la médecine française d’atteindre l’excellence, reconnue internationalement.

Pour autant, l’exercice libéral s’est trouvé marginalisé, privé d’enseignants, coupé des étudiants en médecine. En 50 ans, l’idée que l’hôpital doit être le lieu quasi unique de l’enseignement médical s’est ancrée dans les esprits. Les universitaires en poste actuellement n’ont pas connu d’autre environnement.

L’exercice hospitalier et salarié est ainsi devenu une norme, un modèle unique pour les étudiants en médecine, conduisant les nouvelles promotions de diplômés à délaisser de plus en plus un exercice libéral qu’ils n’ont jamais rencontré pendant leurs études.

C’est une profonde anomalie qui explique en grande partie nos difficultés actuelles.

Cet hospitalo-centrisme a eu d’autres conséquences dramatiques :

–          Les médecins généralistes (MG) n’étant pas présents à l’hôpital n’ont eu accès que tout récemment et très partiellement à la formation des étudiants destinés à leur succéder.

–          Les budgets universitaires dédiés à la MG sont ridicules en regard des effectifs à former.

–          Lors des négociations conventionnelles successives depuis 1989, les spécialistes formés à l’hôpital ont obtenu l’accès exclusif aux dépassements d’honoraires créés en 1980, au détriment des généralistes contraints de se contenter d’honoraires conventionnels bloqués.

Pour casser cette dynamique mortifère pour la médecine générale, il nous semble nécessaire de réformer profondément la formation initiale des étudiants en médecine.

Cette réforme aura un double effet :

–          Rendre ses lettres de noblesse à la médecine « de ville » et attirer les étudiants vers ce mode d’exercice.

–          Apporter des effectifs importants de médecins immédiatement opérationnels dans les zones sous-médicalisées.

Il n’est pas question dans ces propositions de mesures coercitives aussi injustes qu’inapplicables contraignant de jeunes médecins à s’installer dans des secteurs déterminés par une tutelle sanitaire.

Nous faisons l’analyse que toute mesure visant à obliger les jeunes MG à s’installer en zone déficitaire aurait un effet majeur de repoussoir. Elle ne ferait qu’accentuer la désaffection pour la médecine générale, poussant les jeunes générations vers des offres salariées (nombreuses), voire vers un exercice à l’étranger.

C’est au contraire une véritable réflexion sur l’avenir de notre système de santé solidaire que nous souhaitons mener. Il s’agit d’un rattrapage accéléré d’erreurs considérables commises avec la complicité passive de confrères plus âgés, dont certains voudraient désormais en faire payer le prix aux jeunes générations.

Idées-forces

Les idées qui sous-tendent notre proposition sont résumées ci-dessous, elles seront détaillées ensuite.

Elles sont applicables rapidement.

1) Construction par les collectivités locales ou les ARS de 1000 maisons de santé pluridisciplinaires qui deviennent aussi des maisons médicales de garde pour la permanence des soins, en étroite collaboration avec les professionnels de santé locaux.

2) Décentralisation universitaire qui rééquilibre la ville par rapport à l’hôpital : les MSP se voient attribuer un statut universitaire et hébergent des externes, des internes et des chefs de clinique. Elles deviennent des MUSt : Maisons Universitaires de Santé qui constituent l’équivalent du CHU pour la médecine de ville.

3) Attractivité de ces MUSt pour les médecins seniors qui acceptent de s’y installer et d’y enseigner : statut d’enseignant universitaire avec rémunération spécifique fondée sur une part salariée majoritaire et une part proportionnelle à l’activité.

4) Création d’un nouveau métier de la santé : « Agent de gestion et d’interfaçage de MUSt » (AGI). Ces agents polyvalents assurent la gestion de la MUSt, les rapports avec les ARS et l’Université, la facturation des actes et les tiers payants. De façon générale, les AGI gèrent toute l’activité administrative liée à la MUSt et à son activité de soin. Ce métier est distinct de celui de la secrétaire médicale de la MUSt.

1) 1000 Maisons Universitaires de Santé

Le chiffre paraît énorme, et pourtant… Dans le cadre d’un appel d’offres national, le coût unitaire d’une MUSt ne dépassera pas le million d’euros (1000  m2. Coût 900 €/m2).

Le foncier sera fourni gratuitement par les communes ou les intercommunalités mises en compétition pour recevoir la MUSt. Il leur sera d’ailleurs demandé en sus de fournir des logements à prix très réduit pour les étudiants en stage dans la MUSt. Certains centres de santé municipaux déficitaires pourront être convertis en MUSt.

Au final, la construction de ces 1000 MUSt ne devrait pas coûter plus cher que la vaccination antigrippale de 2009 ou 5 ans de prescriptions de médicaments (inutiles) contre la maladie d’Alzheimer. C’est donc possible, pour ne pas dire facile.

Une MUSt est appelée à recevoir des médecins généralistes et des paramédicaux. La surface non utilisée par l’activité de soin universitaire peut être louée à d’autres professions de santé qui ne font pas partie administrativement de la MUSt (autres médecins spécialistes, dentiste, laboratoire d’analyse, cabinet de radiologie…). Ces MUSt deviennent de véritables pôles de santé urbains et ruraux.

Le concept de MUSt fait déjà l’objet d’expérimentations, dans le 94 notamment, il n’a donc rien d’utopique.

2) L’université dans la ville

Le personnel médical qui fera fonctionner ces MUSt sera constitué en grande partie d’internes et de médecins en post-internat :

  • Des internes en médecine générale pour deux de leurs semestres qu’ils passaient jusqu’ici à l’hôpital. Leur cursus comportera donc en tout 2 semestres en MUSt, 1 semestre chez le praticien et 3 semestres hospitaliers. Ils seront rémunérés par l’ARS, subrogée dans le paiement des honoraires facturés aux patients qui permettront de couvrir une partie de leur rémunération. Le coût global de ces internes pour les ARS sera donc très inférieur à leur coût hospitalier du fait des honoraires perçus.
  • De chefs de clinique universitaire de médecine générale (CCUMG), postes à créer en nombre pour rattraper le retard pris sur les autres spécialités. Le plus simple est d’attribuer proportionnellement à la médecine générale autant de postes de CCU ou assimilés qu’aux autres spécialités (un poste pour deux internes), soit un minimum de 3000 postes (1500 postes renouvelés chaque année). La durée de ce clinicat est de deux ans, ce qui garantira la présence d’au moins deux CCUMG par MUSt. Comme les autres chefs de clinique, ces CCUMG sont rémunérés à la fois par l’éducation nationale (part enseignante) et par l’ARS, qui reçoit en retour les honoraires liés aux soins délivrés. Ils bénéficient des mêmes rémunérations moyennes, prérogatives et avantages que les CCU hospitaliers.

Il pourrait être souhaitable que leur revenu comprenne une base salariée majoritaire, mais aussi une part variable dépendant de l’activité (par exemple, 20 % du montant des actes pratiqués) comme cela se pratique dans de nombreux dispensaires avec un impact significatif sur la productivité des consultants.

  • Des externes pour leur premier stage de DCEM3, tel que prévu par les textes et non appliqué faute de structure d’accueil. Leur modeste rémunération sera versée par l’ARS. Ils ne peuvent pas facturer d’actes, mais participent à l’activité et à la productivité des internes et des CCUMG.
  • De médecins seniors au statut mixte : les MG libéro-universitaires. Ils ont le choix d’être rémunérés par l’ARS, subrogée dans la perception de leurs honoraires (avec une part variable liée à l’activité) ou de fonctionner comme des libéraux exclusifs pour leur activité de soin. Une deuxième rémunération universitaire s’ajoute à la précédente, liée à leur fonction d’encadrement et d’enseignement. Du fait de l’importance de la présence de ces CCUMG pour lutter contre les déserts médicaux, leur rémunération universitaire pourra être financée par des budgets extérieurs à l’éducation nationale ou par des compensations entre ministères.

Au-delà de la nouveauté que représentent les MUSt, il nous paraît nécessaire, sur le long terme, de repenser l’organisation du cursus des études médicales sur un plan géographique en favorisant au maximum la décentralisation hors CHU, aussi bien des stages que des enseignements.

En effet, comment ne pas comprendre qu’un jeune médecin qui a passé une dizaine d’années dans sa ville de faculté et y a construit une vie familiale et amicale ne souhaite pas bien souvent y rester ?

Une telle organisation existe déjà, par exemple, pour les écoles infirmières, garantissant une couverture assez harmonieuse de tout le territoire par cette profession, et les nouvelles technologies permettent d’ores et déjà, de manière simple et peu onéreuse, cette décentralisation pour tous les enseignements théoriques.

3) Incitation plutôt que coercition : des salaires aux enchères

Le choix de la MUSt pour le bref stage de ville obligatoire des DCEM3 se fait par ordre alphabétique avec tirage au sort du premier à choisir, c’est la seule affectation qui présente une composante coercitive.

Le choix de la MUSt pour les chefs de clinique et les internes se pratique sur le principe de l’enchère : au salaire de base égal au SMIC est ajouté une prime annuelle qui sert de régulateur de choix : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.

En cas de candidats multiples pour une prime à zéro (et donc une rémunération de base au SMIC pour les MUSt les plus attractives) un tirage au sort départage les candidats.

Ce système un peu complexe présente l’énorme avantage de ne créer aucune frustration puisque chacun choisit son poste en mettant en balance la pénibilité et la rémunération.

De plus, il permet d’avoir la garantie que tous les postes seront pourvus.

Ce n’est jamais que la reproduction du fonctionnement habituel du marché du travail : l’employeur augmente le salaire pour un poste donné jusqu’à trouver un candidat ayant le profil requis et acceptant la rémunération. La différence est qu’il s’agit là de fonctions temporaires (6 mois pour les internes, 2 ans pour les chefs de clinique) justifiant d’intégrer cette rémunération variable sous forme de prime.

Avec un tel dispositif, ce sont 6 000 médecins généralistes qui seront disponibles en permanence dans les zones sous-médicalisées : 3000 CCUMG et 3000 internes de médecine générale.

4) Un nouveau métier de la santé : AGI de MUSt

Les MUSt fonctionnent bien sûr avec une ou deux secrétaires médicales suivant leur effectif médical et paramédical.

Mais la nouveauté que nous proposons est la création d’un nouveau métier : Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt. Il s’agit d’un condensé des fonctions remplies à l’hôpital par les agents administratifs et les cadres de santé hospitaliers.

C’est une véritable fonction de cadre supérieur de santé qui comporte les missions suivantes au sein de la MUSt :

— Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…).

— Gestion des ressources humaines.

— Interfaçage avec les tutelles universitaires

— Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional

— Gestion des locaux loués à d’autres professionnels.

Si cette nouvelle fonction se développe initialement au sein des MUSt, il sera possible ensuite de la généraliser aux cabinets de groupes ou maisons de santé non universitaires, et de proposer des solutions mutualisées pour tous les médecins qui le souhaiteront.

Cette délégation de tâches administratives est en effet indispensable afin de permettre aux MG de se concentrer sur leurs tâches réellement médicales : là où un généraliste anglais embauche en moyenne 2,5 équivalents temps plein, le généraliste français en est à une ½ secrétaire ; et encore, ce gain qualitatif représente-t-il parfois un réel sacrifice financier.

Directement ou indirectement, il s’agit donc de nous donner les moyens de travailler correctement sans nous disperser dans des tâches administratives ou de secrétariat.

Une formule innovante : les « chèques-emploi médecin »

Une solution complémentaire à l’AGI pourrait résider dans la création de « chèques-emploi » financés à parts égales par les médecins volontaires et par les caisses.

À titre d’exemple, pour 100 patients enregistrés, la caisse abonderait l’équivalent de 2 ou 2,5 heures d’emploi hebdomadaires et le médecin aurait la possibilité de prendre ces « tickets » en payant une somme équivalente (pour arriver à un temps plein sur une patientèle type de 800 patients).

Il s’agit d’un moyen de paiement simplifié de prestataires de services (AGI, secrétaires, personnel d’entretien) employés par les cabinets de médecins libéraux, équivalent du chèque-emploi pour les familles.

Il libérerait des tâches administratives les médecins isolés qui y passent un temps considérable, sans les contraindre à se transformer en employeur, statut qui repousse beaucoup de jeunes médecins.

Cette solution stimulerait l’emploi dans les déserts médicaux et pourrait donc bénéficier de subventions spécifiques. Le chèque-emploi servirait ainsi directement à une amélioration qualitative des soins et à dégager du temps médical pour mieux servir la population.

Il est beaucoup question de « délégation de tâche » actuellement. Or ce ne sont pas les soins aux patients que les médecins souhaitent déléguer pour améliorer leur disponibilité : ce sont les contraintes administratives !

Former des agents administratifs est bien plus simple et rapide que de former des infirmières, professionnelles de santé qualifiées qui sont tout aussi nécessaires et débordées que les médecins dans les déserts médicaux.

Aspects financiers : un budget très raisonnable

Nous avons vu que la construction de 1000 MUSt coûtera moins cher que 5 ans de médicaments anti-Alzheimer ou qu’une vaccination antigrippale comme celle engagée contre la pandémie de 2009.

Les internes étaient rémunérés par l’hôpital, ils le seront par l’ARS. Les honoraires générés par leur activité de soin devraient compenser les frais que l’hôpital devra engager pour les remplacer par des FFI, permettant une opération neutre sur le plan financier, comme ce sera le cas pour les externes.

La rémunération des chefs de clinique constitue un coût supplémentaire, à la mesure de l’enjeu de cette réforme. Il s’agit d’un simple rattrapage du retard pris dans les nominations de CCUMG chez les MG par rapport aux autres spécialités. De plus, la production d’honoraires par les CCUMG compensera en partie leurs coûts salariaux. La dépense universitaire pour ces 3000 postes est de l’ordre de 100 millions d’euros par an, soit 0,06 % des dépenses de santé françaises. À titre de comparaison, le plan Alzheimer 2008-2012 a été doté d’un budget de 1,6 milliard d’euros. Il nous semble que le retour des médecins dans les campagnes est un objectif sanitaire, qui justifie lui aussi un « Plan » et non des mesures hâtives dépourvues de vision à long terme.

N’oublions pas non plus qu’une médecine de qualité dans un environnement universitaire est réputée moins coûteuse, notamment en prescriptions médicamenteuses. Or, un médecin « coûte » à l’assurance-maladie le double de ses honoraires en médicaments. Si ces CCUMG prescrivent ne serait-ce que 20 % moins que la moyenne des  autres prescripteurs, c’est 40 % de leur salaire qui est économisé par l’assurance-maladie.

Les secrétaires médicales seront rémunérées en partie par la masse d’honoraires générée, y compris par les « libéro-universitaires », en partie par la commune ou l’intercommunalité candidate à l’implantation d’une MUSt.

Le reclassement des visiteurs médicaux

Le poste d’Agent de Gestion et d’Interfaçage (AGI) de MUSt constitue le seul budget significatif créé par cette réforme. Nous avons une proposition originale à ce sujet. Il existe actuellement en France plusieurs milliers de visiteurs médicaux assurant la promotion des médicaments auprès des prescripteurs. Nous savons que cette promotion est responsable de surcoûts importants pour l’assurance-maladie. Une solution originale consisterait à interdire cette activité promotionnelle et à utiliser ce vivier de ressources humaines libérées pour créer les AGI.

En effet, le devenir de ces personnels constitue l’un des freins majeurs opposés à la suppression de la visite médicale. Objection recevable ne serait-ce que sur le plan humain. Ces personnels sont déjà répartis sur le territoire, connaissent bien l’exercice médical et les médecins. Une formation supplémentaire de un an leur permettrait d’exercer cette nouvelle fonction plus prestigieuse que leur ancienne activité commerciale.

Dans la mesure où leurs salaires (industriels) étaient forcément inférieurs aux prescriptions induites par leurs passages répétés chez les médecins, il n’est pas absurde de penser que l’économie induite pour l’assurance-maladie et les mutuelles sera supérieure au coût global de ces nouveaux agents administratifs de ville.

Il s’agirait donc d’une solution réaliste, humainement responsable et économiquement neutre pour l’assurance maladie.

Globalement, cette réforme est donc peu coûteuse. Nous pensons qu’elle pourrait même générer une économie globale, tout en apportant plusieurs milliers de soignants immédiatement opérationnels là où le besoin en est le plus criant.

De toute façon, les autres mesures envisagées sont soit plus coûteuses (fonctionnarisation des médecins libéraux) soit irréalisables (implanter durablement des jeunes médecins là où il n’y a plus d’école, de poste, ni de commerces). Ce n’est certainement pas en maltraitant davantage une profession déjà extraordinairement fragilisée qu’il sera possible d’inverser les tendances actuelles.

Calendrier

La réforme doit être mise en place avec « agilité ». Le principe sera testé dans des MUSt expérimentales et modifié en fonction des difficultés rencontrées. L’objectif est une généralisation en 3 ans.

Ce délai permettra aux étudiants de savoir où ils s’engagent lors de leur choix de spécialité. Il permettra également de recruter et former les maîtres de stage libéro-universitaires ; il permettra enfin aux ex-visiteurs médicaux de se former à leurs nouvelles fonctions.

Et quoi d’autre ?

Dans ce document, déjà bien long, nous avons souhaité cibler des propositions simples et originales. Nous n’avons pas voulu l’alourdir en reprenant de nombreuses autres propositions déjà exprimées ailleurs ou qui nous paraissent dorénavant des évidences, par exemple :

  • L’indépendance de notre formation initiale et continue vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique ou de tout autre intérêt particulier.
  • La nécessité d’assurer une protection sociale satisfaisante des médecins (maternité, accidents du travail…).
  • La nécessaire diversification des modes de rémunération.

Si nous ne rejetons pas forcément le principe du paiement à l’acte – qui a ses propres avantages –, il ne nous semble plus pouvoir constituer le seul socle de notre rémunération. Il s’agit donc de :

— Augmenter la part de revenus forfaitaires, actuellement marginale.

— Ouvrir la possibilité de systèmes de rémunération mixtes associant capitation et paiement à l’acte ou salariat et paiement à l’acte.

— Surtout, inventer un cadre flexible, car nous pensons qu’il devrait être possible d’exercer la « médecine de famille » ambulatoire en choisissant son mode de rémunération.

  • La fin de la logique mortifère de la rémunération à la performance fondée sur d’hypothétiques critères « objectifs », constat déjà fait par d’autres pays qui ont tenté ces expériences. En revanche, il est possible d’inventer une évaluation qualitative intelligente à condition de faire preuve de courage et d’imagination.
  • La nécessité de viser globalement une revalorisation des revenus des généralistes français qui sont aujourd’hui au bas de l’échelle des revenus parmi les médecins français, mais aussi en comparaison des autres médecins généralistes européens.

D’autres pays l’ont compris : lorsque les généralistes sont mieux rémunérés et ont les moyens de travailler convenablement, les dépenses globales de santé baissent !

Riche de notre diversité d’âges, d’origines géographiques ou de mode d’exercice, et partageant pourtant la même vision des fondamentaux de notre métier, notre communauté informelle est prête à prendre part aux débats à venir.

Dotés de nos propres outils de communication (blogs, forums, listes de diffusion et d’échanges, réseaux sociaux), nous ambitionnons de contribuer à la fondation d’une médecine générale 2.0.

AliceRedSparrowBoréeBruit des sabotsChristian LehmannDoc MamanDoc SouristineDoc BulleDocteur MilieDocteur VDominique DupagneDr CouineDr FoulardDr Sachs JrDr StéphaneDzb17EuphraiseFarfadocFluoretteGéluleGenou des AlpagesGranadilleJaddoMatthieu CalafioreYem

Si vous souhaitez nous soutenir dans nos propositions, vous pouvez le faire sur le site Atoute, en cliquant sur le lien suivant :

http://www.atoute.org/n/Medecine-Generale-2-0.html

Insomnie

3h30, je suis réveillée. Les yeux grands ouverts, pas la moindre envie de dormir. Je n’aurais pas du prendre ce café ce soir.

3h55, je me lève. Prends un verre d’eau, me balade dans l’appartement. J’observe quelques instants la rue déserte par la fenêtre, toutes lumières éteintes. Je me rappelle de ce livre, que j’aimais tant enfant, « Le bon gros géant » de Roald Dahl. L’histoire de ce ce géant si attachant qui arpentait les villes la nuit pour aller souffler des jolis rêves dans les chambres des enfants. Je me surprends à guetter sa silhouette, comme quand j’étais gamine.

J’aurais bien besoin de lui en ce moment. Mes nuits actuelles sont peuplées de cauchemars, et c’est pénible pour la très grosse dormeuse que je suis. Je retourne me coucher.

Dans le lit, je me tourne et me retourne. Tout se mélange dans ma tête. Je pense à quelques patients vus aujourd’hui, qui m’ont posé problème. Puis j’embraye sur cette idée d’installation, de plus en plus tenace dans mon esprit. J’ai remplacé la semaine dernière dans ce fameux cabinet qui me plaisait bien, il y aurait peut-être la possibilité d’un mi-temps. Nous avons même visité une maison à proximité, dont je suis tombée amoureuse.

Mais nous en avons beaucoup discuté, avec Futur Mari. Il ne sait pas s’il pourra trouver du travail dans le coin. Il aura probablement à faire beaucoup de trajets. Ce sera compliqué. Et puis il y a ce bébé qui ne veut pas venir. J’aimerais bien qu’il arrive avant, histoire de ne pas débuter mon installation par un congé maternité. Alors nous temporisons, encore.

Il y a peut-être une piste d’installation plus proche de son travail dans un ou deux ans, nous verrons bien. En attendant, je vais essayer de me fixer sur des remplacements réguliers. Demain, ou plutôt tout à l’heure, je contacterai les médecins qui m’en ont proposé.

4h20, je me relève, car je crois que je réveille Futur Mari à force de me tourner dans le lit. Cette fois j’allume les lumières, enfile un de ses pulls qui me fait une robe, allume la télé pour regarder un reportage animalier quelconque.

« Signal TV indisponible. Veuillez réessayer ultérieurement. Si ce désagrément persiste, veuillez contacter votre service client SFR »

Devant cet écran fixe, mes pensées repartent de plus belle. Nous avons aussi le mariage à organiser. J’ai une pensée amusée pour cette copine qui m’a demandé avec grand sérieux pourquoi je voulais me marier finalement. Je venais de lui dire qu’il n’y aurait pas d’église, et que le choix de la robe n’était pas d’une grande importance pour moi. Ca peut paraître bizarre, mais je ne me marie ni pour la religion, ni pour être la princesse d’un jour. Juste parce que je l’aime (et aussi pour faire une grosse fête avec les gens que nous aimons). Et c’est déjà beaucoup.

La télé ne repart pas. J’allume l’ordinateur. J’ai plusieurs billets en friche sur mon blog. Je n’arrive pas à les terminer. Pourquoi j’écris ce blog ? N’est-ce pas du narcissisme pur ? Peut-être… en tout cas, ce qu’il m’apporte est bénéfique, alors je continuerai. Je commence à écrire un nouveau billet.

Au milieu de la nuit, au milieu des âmes endormies, les ondes télé ayant déclaré forfait, avec comme seule présence possible un gentil géant qui rôde dans le coin, je blogue.

Etrangère

Je suis très attristée par l’échange musclé que je viens d’avoir avec un membre de ma famille. Fort heureusement, je ne le vois qu’une à deux fois par an. Pour des raisons qui m’échappent, il a sombré dans le militantisme d’extrême droite. Alors qu’il a connu une vie plutôt paisible jusqu’à présent (du moins de ce que j’en sais), il s’est mis à détester les étrangers, à plus forte raison s’ils viennent d’Afrique du Nord. Pourquoi ? Comment ?

Notre échange, parti d’un sujet bien précis, a rapidement déviée sur l’AME. Visiblement, ce sigle « maudit » lui file de l’urticaire. Que n’ai-je lu… des parasites, des profiteurs, la France une vache à lait.

Sortie nauséeuse de cet échange complètement stérile, je m’interroge. Vous l’aurez peut-être remarqué, je suis une adepte de bisous et bisounours. Un doute fugace m’étreint, suis-je trop naïve ?

Je repense à tous les bénéficiaires de l’AME que j’ai rencontrés. J’en ai oublié certains, c’est sûr. Mais je ne me rappelle pas de profiteurs. Je me rappelle de personnes dans la souffrance, l’esprit marqué par des souvenirs souvent atroces.

Et puis je repense à Natalya. Notre rencontre m’avait tellement touchée que je l’avais écrite, pour ne pas l’oublier. Je rallume l’odinateur, je cherche le texte.

« Natalya, tu as un prénom qui fait rêver, de princesse de conte de fées russe.

La vérité est toute autre. Tu es une immigrée venue de l’est, tu dépends de l’AME , tu as quatre enfants restés au pays, tu ne sais pas quand tu vas les revoir, tu parles mal le français, et tu viens de faire une fausse couche.

Tes grands yeux me troublent car j’y détecte une souffrance que je ne connais pas. Notre relation, empreinte de pudeur, a l’air de fonctionner car c’est moi que tu veux voir à chaque fois.

Pourquoi es-tu venue dans notre pays ? Combien de malheurs encore y-a t-il dans ton passé expliquant cette douloureuse décision ? Je n’ai pas osé te demander la raison de ta venue. Peut-être qu’un jour tu m’aurais raconté.

Natalya… je suis désolée. Mon stage s’est terminé, je n’ai pas pu te dire au-revoir. Je te souhaite une vie plus douce. »

Je ne sais pas comment réagir à un tel flot de haine. Je pense juste à Natalya.

PS : Je précise d’emblée que je ne publierai pas les commentaires que je jugerai trop polémiques.