Les antibiotiques, encore un long chemin

Océane est une belle jeune fille de 17 ans, regard pétillant, teint frais et sourire éclatant.

Seulement voilà, il y a un drame : elle tousse. Depuis 3 jours. L’histoire est classique : elle a d’abord eu le nez qui coulait, et elle s’est mise à tousser, par quintes sèches. En un mot, elle souffre d’une trachéite virale.

Je sais à quel point cette toux peut être désagréable, car il est très difficile de la contrôler, notamment dans des endroits chauds et confinés comme une salle de classe. Je sais aussi que ces quintes, parfois, peuvent entraîner des hauts-le-coeur ou des rots pas très glamour, voire même rarement des vomissements.

Océane est intelligente, et comprend très bien qu’elle n’a aucun intérêt à prendre des antibiotiques, étant donné que c’est viral. Elle comprend aussi que le traitement que je lui propose ne doit être pris qu’en cas de toux réellement invalidante, et pas comme des bonbons haribo.

Je fais tout de même mon petit laïus, en expliquant qu’elle aurait guéri spontanément, et que l’unique objectif du traitement est de soulager ses symptômes gênants. Océane acquiesce, je sens que nous sommes sur la même longueur d’onde.

C’est sans compter sur sa mère, présence silencieuse depuis le début de la consultation. Elle rompt le silence : « Vous savez qu’elle est en Terminale S ?

– Non, je ne le savais pas… (mais en quoi est-ce important ?)

– Elle ne peut pas se permettre de louper une journée de plus, et vous comprenez bien qu’avec sa toux elle ne peut pas aller en cours…je préfèrerais que vous lui mettiez des antibiotiques.

– Comme je vous l’ai expliqué, ce n’est pas nécessaire étant donné que c’est un virus.

– Oui ben avec vous les remplaçants c’est toujours pareil, vous ne voulez pas mettre d’antibiotiques, et ça dure toujours plus longtemps.

– Parce qu’une infection virale ne guérit pas du jour au lendemain, avec ou sans antibiotiques. Il faut compter une bonne semaine avant que les symptômes s’estompent.

– Bref, pouvez-vous me PROMETTRE (oui, elle l’a vraiment dit en lettres capitales) qu’elle va guérir avec votre traitement ?

– Non madame, je ne peux rien promettre, je peux juste essayer de faire au mieux, je n’ai pas encore investi dans une boule de cristal. »

Et ainsi de suite, la négociation est ardue, je reste campée sur mes positions, et Madame part avec une moue dubitative. Tant pis. Elle ne reviendra sûrement pas me voir. Ces désaccords avec certains patients me perturbent moins maintenant qu’au début de mes remplacements.

Mais tout de même, sa réaction me laisse perplexe. Quelle image renvoyons-nous donc, nous autres médecins ?

Au yeux de Madame, nous sommes donc complètement insensibles à la souffrance de nos patients, refusant de prescrire des antibiotiques, alors que nous savons qu’ils sont évidemment bien plus efficaces que n’importe quel autre traitement.

Mais nous pouvons parfois, êtres magnanimes que nous sommes, dégainer l’arme magique dans certaines situations : une terminale S dans ce cas, ou parfois un mariage imminent ou un départ en vacances le lendemain.

Pourquoi agissons-nous ainsi selon elle ? Pour des raisons financières ? Pour jouer et nous moquer de nos patients, petits farceurs que nous sommes ?

Oui, je reste perplexe.

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26 Commentaires

  1. Bonsoir,
    Tu peux remercier tous les connards qui en prescrivent depuis des années. Et continuent allègrement.
    Tiens bon. La Force antiantibio est avec toi.

    Réponse
  2. La faute à qui? Les médecins clientélistes, les labos largement promoteurs directement (je me souviens d’une pub pour une forme pédiatrique de céphalosporine: »parce que Maman ne veut pas que ça dure »), les patients qui exigent une obligation de résultat là ou nous avons une obligation de moyen…
    La route est longue pour la dé-prescription, mais c’est possible. C’est un travail fastidieux, de longue haleine, répétitif. Par expérience personnelle, je suis satisfaite quand je compare mes ordonnances actuelles avec celles de ma première année d’installation pour les mêmes patients.
    Courage, il en faut, mais c’est possible.

    Réponse
  3. medgedelouest

     /  janvier 16, 2013

    Comme Docteur_V je pense que la faute revient aux serial prescripteurs d’antibio! Des patients habitués a leur clamoxyl sur chaque épisode viral a du mal à entendre que c’est inutile… En plus difficile d’expliquer ça au patient sans désavouer le remplacé qui le fait. Un jour peut être ça sera mieux!

    Réponse
  4. Salut,
    je profite (un peu!) de ton billet pour demander des info sur les trachéites. Je cherche infructueusement des papiers sérieux dessus depuis quelques temps déjà, alors si une bonne âme pouvait m’aider…

    Merci d’avance!

    Réponse
    • Bof, en ce qui me concerne, je n’ai jamais rien lu de spécial là dessus. Pour moi, ça s’apparente à une laryngite, et ça complique une rhino-pharyngite. Après, effectivement, si quelqu’un a un papier sérieux là dessus, ça m’intéresse également.

      Réponse
  5. HUMBERT Christian

     /  janvier 16, 2013

    Oupss ! Je dois faire partie de ces « connards » dont le docteur V parle avec tant d’élégance.

    La force antiantibio serait-elle l’expression d’une idéologie ?

    Pour ma part, j’ai beaucoup moins de certitudes que ça.
    L’exemple de Granadille est édifiant certes, et elle a eu raison de ne pas céder devant ce tableau si typiquement viral.

    Mais, si jamais elle revoit cette patiente pour cette toux 10 à 15 jours plus tard, peut-être envisagera-t’elle alors la possibilité d’une antibiothérapie ?

    Il y a les certitudes qu’on inculque en faculté, et il y a les attitudes dictées par l’expérience.
    J’avoue attacher beaucoup d’importance à ces dernières.

    Docteur Christian Humbert (pratiquant du streptatest)

    Réponse
    • Tout à fait d’accord, j’ai l’antibiotique beaucoup plus facile après quelques jours de plus d’évolution. Et j’agis au cas par cas, à tort ou à raison, je ne sais pas.
      Je voulais surtout pointer du doigt les propos totalement irrationnels de bon nombre de patients sur la toute puissance des antibiotiques (propos qui découlent sûrement directement des attitudes de certains médecins et de labos depuis des décennies).
      Après je ne veux stigmatiser personne.
      Et si certains patients pouvaient tomber sur mon billet, et comprendre que non, ce n’est pas pour les embêter ou pour les punir que nous ne prescrivons pas le sacro-saint ATB, alors ce sera bonus !

      Réponse
    • Bonsoir,
      Je suis installé depuis 20 ans. Et depuis 20 ans, je vois que rien ou pas grand-chose ne change. Alors, c’est sûr, je perds un peu patience.
      Ce n’est pas la Fac qui dit qu’il ne faut pas d’antibio dans les rhino-pharyngites. C’est la médecine et le bon sens et TOUS les autres pays du monde en dehors de la Grèce, de l’Espagne et de l’Italie.
      Essayes de donner des antibiotiques pour une rhino à un Allemand ou un Hollandais ! Mais les pauvres ! Ils ne connaissent pas la bonne médecine française basée sur l’expérience.

      Tu ne peux pas te rappeler tes cours sur la rhinopharyngite à la Fac, parce que tu n’en as pas eu. Jamais.

      Un truc : quand le nez coule, c’est viral. Aucune bactérie ne fait couler le nez (sauf vert avec 40 de fièvre et des maux de tête, mais c’est une sinusite). Et quand c’est viral, les antibios ne servent à rien (le Streptatest non plus). Toutes les études cliniques depuis 20 ans montre qu’ils n’ont aucun effet curatif, aucun effet préventif.
      Quand ton patient revient, comme en ce moment, après avoir toussé 5 ou 6 jours, tu lui fais faire une FNS et une radio thoracique. Aucun effet secondaire et pas de résistance bactérienne, et tu verras (et le patient aussi) que tu traites RIEN avec les antibios.

      Alors, s’il vous plait, arrêtez de prescrire des antibio mal ciblés. Je travaille aussi à l’hôpital local. Nous n’arrivons plus à tuer les staph et les psos, même à la campagne.

      Réponse
      • HUMBERT Christian

         /  janvier 17, 2013

        C’est bien ce que je disais.
        Vous êtes plein de certitudes et je suis étonné que vos 20 ans d’expérience ne les aient pas un peu rabattues.
        J’en ai près du double et je peux vous dire que je relativise beaucoup les discours à l’emporte pièce que l’on peut entendre.

      • obiwanseb

         /  janvier 18, 2013

        Et les bactériophages ? On y vient ?

  6. frédéric

     /  janvier 16, 2013

    Et encore tu as de la chance, j’en ai connu de plus hargneux et me suis déjà fait insulter sans retenue pour n’avoir pas prescrit d’antibio à un ado…

    Je te donne mon secret : ce problème disparaît de ta vie le jour où tu t’installe, ça fait vachement du bien de ne plus se sentir obligé de se justifier tout le temps. Tu explique bien les choses une fois, tu balances des fiches info prescrire genre « le rhume guérit seul » dans ta salle d’attente, et après, t’es peinard.
    Quand les gens te choisissent, ils investissent aussi un certain « capital-confiance ».
    Après à chacun de l’entretenir. Ou pas.

    Réponse
  7. Dr Muriel Dousse-Douet

     /  janvier 17, 2013

    Donc selon le DR_V: Prescription ATB = connards .Je dois faire partie des connardes et connard aussi! Injures totalement gratuites ! Une prescription se fait au cas par cas et avec sa propre évaluation.
    Êtes vous sur de vous à 100% ? -Vanité- et si ce cachait une pneumpathie atypique derrière la trachéite virale ?
    Quelle élégance de traiter ainsi ses confrères ! Quel mépris ! :-((

    Réponse
    • Bonsoir,
      Alors, pour les certitudes, la seule que j’ai dans cette histoire, c’est qu’une rhinopharyngite avec un écoulement nasal ne PEUT pas être une pneumopathie. Et que les virus ne se traitent pas avec des antibios. Nous avons tous eu des histoires de chasse (et j’en ai), mais rien qui peut expliquer qu’en France (et uniquement en France) 50% des rhinopharyngites sont traitées avec des antibiotiques.
      Pour MES certitudes et ma vanité, c’est par là ! : http://docteurv.com/2010/12/30/jemmerde-les-psychosouples/

      Réponse
      • Dr Muriel Dousse-Douet

         /  janvier 17, 2013

        🙂 no comment. Bisous .tout est relatif et l’usage des ATB tuera moins que les guerres en cours et à venir

  8. bluerhap

     /  janvier 17, 2013

    Je n’ai jamais pratiqué d’arts martiaux, mais face à une patiente agressive comme l’est cette maman bouffée d’inquiétude et de certitudes, j’applique une technique que j’imagine être celle de l’Aïkido : « Ah, vous pensez que si je lui prescris des antibiotiques elle va guérir plus vite ? D’accord, alors ». Éventuellement, si la dame est très antipathique, je peux aller jusqu’à lui demander le nom et la posologie de l’antibiotique ;-).
    Avantage : ça désamorce le conflit (sauf si je lui renvoie qu’elle est une chieuse et qu’elle me considère comme un incompétent, ça arrive hélas aussi, mais j’ai tort !). Du coup, la maman va pouvoir exprimer ses angoisses de performance sur la future vie de sa fille, son désarroi face aux contradictions des messages délivrés dans la presse grand-public, voire plus.
    Inconvénient : il arrive (c’est rare) que la personne demande en effet un antibiotique qui ne va lui servir à rien. Et alors ? J’ai l’impression de raisonner de façon globale en disant que si une fois de temps en temps je prescris un antibiotique qui ne sert MANIFESTEMENT à rien, ça ne va pas perturber l’écologie bactérienne de la France (j’utilise les majuscules parce que ça m’arrive aussi comme tous mes confrères de prescrire des médicaments qui servent PEUT-ÊTRE à quelque chose mais PROBABLEMENT à rien 😉 !)

    Réponse
  9. Merci pour ce billet !
    Juste un commentaire pour dire qu’il ne m’a fallu que 2 mois d’expérience en médecine d’urgence pré-hospitalière pour amener en réa un patient présentant un choc anaphylactique gravissime / antibio / infection virale patente.
    Ça doit être le hasard mais j’ai pas encore fait le choc septique / antibio non prescrit par Medecin traitant ou remplaçant…
    Je dis ça je dis rien.
    Juste que la iatrogénie, ça existe. Et perso ça me ruine le moral, quand je le suis.

    Encore merci pour ton billet !

    Réponse
  10. docplancher

     /  janvier 18, 2013

    Et oui vaste sujet , on en raconte et on en dit sur ces famaux antibio.Perso , sa fait aussi 20 que que je suis installé et je m’aperçois que je prescris de moins en moins d’antibio et que mes patients vont plutot mieux, d’ailleurs je prescris de moins en moins et ils vont de mieux en mieux. Blagues à part , c’est vraie que j’ai des confrères , pas tous plus vieux que moi mais presque qui collent des antibio systèmatiquement en cas de fièvre , c’est pénible quand on passe derrière et qu’il faut réexpliquer aux patient ce qu’est un virus , une bactérie …etc.Bref , il faut le dire , ces prescripteurs compulsifs d’ antibio sont chiants, ce sont sans doute des angoissés mais surtout des médecins qui ne connaissent pas la médecine.Donc vivement qu’on fasse comme les anglais : réévaluation des connaissance tous les 5 ans , t’es pas bon , tu dégages!!

    Réponse
  11. « l’usage des ATB tuera moins que les guerres en cours et à venir » OhMiGod l’Ultimate Argument. Que je meurs instantanément, rien ne peut survivre à cela.
    (désolé du commentaire antiproductif mais là, c’est très très fort, je pense que ça mérite d’être relevé et étudié dans les facs de philo).
    Si tout le monde se dit que de mettre des antibiotiques inutilement et de temps à autre ne change rien, peut-être mais je dis bien: « peut-être »… que ça changera quelque chose. Levée de résistances bactériennes, de telles choses qui ne sont hélas pas de la science-fiction. Je ne suis jamais le dernier à dire que la médecine est un art avant même d’être une science, mais elle est aussi une science et il faut fortement s’appuyer dessus, plus encore lorsqu’on décide de sortir des sentiers battus: il faut que ça soit en toute connaissance de cause, après auto-argumentation et auto-contre-argumentation (ou mieux: hétéro- face à des collègues: FMC officielle ou pas).

    Tu as raison, bien évidemment, la science le dit, les études statistiques le disent, le bon sens médical le dit, de résister à cette pression déraisonnable qui est l’exception française (mais pas seulement chez nous, Docteur_V en parle). Comme pour les vaccins, comme pour les génériques (même si le débat mériterait probablement un second acte d’ici quelques années, avec des études plus fines de bio-équivalence ?).

    Désolé si j’ai choqué quelqu’un mais… ah non, pas désolé, désolé de ne pas l’être.
    Et… bisou ! (et voilà, tout est réparé)

    Réponse
  12. obiwanseb

     /  janvier 18, 2013

    Excellent cet article, qui rejoins à 100% mes idées personnelles… de patient ! Le problème, vois-tu, ce ne sont pas les antibiotiques je pense, mais la pédagogie qui est derrière, la prévention. Un mot qui est (pour bosser dedans mais sur une autre approche) de plus en plus ignoré depuis quelques années, nos gouvernements se succédant pour lui laisser chaque année un peu moins de place.
    Je suis un patient gentil, qui pratique l’auto-diagnostic, facilite le travail de son doc, l’écoute et dit amen. Par contre, je suis un patient qui demande à comprendre à chaque fois ! Donc, du coup, je me retrouve dans cette situation ubuesque : je vais voir mon médecin pas quand je suis malade mais pour ne pas être malade. Et ça marche (plutôt bien en fait).
    Le problème, c’est que cette histoire de virus/bactéries, et bien, je l’ai bien comprise, mais il y a seulement… 1 an ! Et j’ai la trentaine passée !
    Pourtant, j’ai fait des études hein (si, si !), je lis bcp… Mais pourtant, jusqu’à l’année dernière, je ne connaissais pas cette subtilité ! Jusqu’à ce que le pédiatre de ma fille m’explique. Sont bien les pédiatres, de supers pédagogues en fait, faudrait penser à les faire plus souvent intervenir en fac de médecine.
    Bref, depuis que je sais ça, je prêche la bonne parole, expliquant sans relâche la différence entre bactéries et virus. Et, sans mentir, depuis 1 an, j’ai du « convertir » une cinquantaine de personnes ! Qui, tout comme moi, l’ignoraient ! ! !
    Alors, la faute aux médecins, aux antibios, à la fac ????
    Moi je dirais, ancien permanent d’une éducation nationale que j’ai quittée, que si, on intégrait ça dans la scolarité, vous gagneriez du temps dans quelques années, et des patients en meilleure santé (moins bon pour la facturation mais mieux pour la sécu, la santé publique…).
    Après, où et comment, je n’ai pas la solution. Je pose le diagnostic du patient, c’est tout.

    Réponse
  13. marguerite cotten-cavalieri

     /  janvier 19, 2013

    Merci pour ce diagnostic de patient enfin averti, par un pédiatre comme par hasard et surtout pour la solution au au problème!!!… Mais que font les MG? comment: ne discutent-ils pas avec leurs patients ? n’essayent-ils pas de démonter, détricoter, déboulonner, un quart de siècle d’antibiothérapie utilisée à peu près comme les pesticides dans l’agriculture intensive dont la France a été aussi le fleuron? car voilà du pain sur la planche mes amis,pour nos moments perdus, au lieu d’aller sur les sites de rencontre ou de jouer à vos jeux préférés entre 2 patients. Bien sur on peut toujours couper court aux explications et fort de nos certitudes ( pour une fois, ce n’est pas toujours le cas))donner une fin de non recevoir : « c’est comme ça et pas autrement, c’est la faculté qui le dit »! Au risque de ne pas avoir l’adhésion de notre interlocutrice et de sa maman. Ou alors : repérer et contrer toutes les fausses idées, préjugés,angoisses, tout un prérequis de nos patients à remettre en question 10 fois , aller 20fois par jour si épidémie et là vraiment merci d’y avoir pensé si l’école pouvait s’en charger… comme ce serait inespéré… car les messages sur les ondes du genres « les antibiotiques si on les utilisent à tord ils seront moins forts » ça la fait doucement rigoler notre petite dame , elle sent bien que ça n’est pas si honnète que ça, qu’on lui cache des choses, comme pour les génériques d’ailleurs ces medicaments en toc. Ces français toujours retords, mefiants et raleurs.

    Réponse
  14. Glut5

     /  février 4, 2013

    Merci pour ce billet, vaste débat !
    Pour mon expérience, après « seulement » 3 ans de remplacement, j’ai petit à petit relâché la pression sur mon opposition de prescription d’AB aux patients qui viennent pour ça!!! Et cela à cause d’un grand « raz-le-bol » !!! Oui, une consultation pour expliquer à un patient « nez coulant » que l’AB ne sert à rien…..ben ça prend beaucoup de temps et d’énergie et ça se solde souvent par un échec (= on a bien fait notre job, le patient repart sans AB! Oui mais 😦 il est fâché, peut-être a-t-il était agressif, menaçant? En tout cas j’ai perdu 10 points de vie de mon capital « bonne humeur », en plus ce patient va soit me rappeler dans 2 jours pour m’insulter de nouveau car il est toujours pas guérit par ma faute, soit il aura revu son Dr Remplacé pour lui dire tout le mal qu’il pensait du remplaçant ! La vie est plus belle avec des AB 😉
    A qui la faute? Je ne suis pas d’accord que Dr Antibiotiques soit responsable ! mais alors pas du tout! Ce n’est pas lui qui crée la demande! Après toutes les campagnes public, ceux qui en demandent encore sont les plus difficile à convaincre… et pour moi c’est un problème de santé public qu’il faut régler au plan national avec de nouvelles campagnes, en l’éduquant dans les écoles, etc… Et oui, c’est super que les MG (et les pédiatres aussi :-)) prennent le temps de tout expliquer, c’est bien évidement essentiel ! Mais c’est également certainement une grande utopie de croire que tout les médecins vont pouvoir résister ensemble face à la demande parfois agressive des patients. Et trier ses patients pour qu’ils aillent se fournir chez Dr Antibio ne résout pas le problème…

    Réponse
  15. fifetta

     /  avril 18, 2013

    sympa ce post…
    Personnellement je n’ai jamais ressenti un énorme probleme vis à vis des prescriptions. Je n’ai (vraiment) pas l’atb facile, mes patients me le disent parfois, le sourire en coin. Les réticences sont rares, et quand on insiste je ressors mon laius sur la rhino qui dure 7 jours non traitée, 1 bonne semaine avec les atb. ça détend et ça passe bien.
    vive le paracetamol et le prorhinel 😉 (bon, allez, un peu de pivalone, parfois lol)

    Réponse
  16. La pauvre gamine qui doit avoir une pression monstre sur sa scolarité… La maman à l’air – juste comme ça, à travers tes lignes – d’être un peu au taquet, et pas que sur les antibio !

    Réponse
  1. Les antibiotiques, encore un long chemin | Jeunes Médecins et Médecine Générale | Scoop.it
  2. Spring is coming | Journal de bord d'une jeune médecin généraliste de Seine-Saint-Denis

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